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徐州市第一实验幼儿园新生入园申请表

编 号: 日 期:
申请人:
推荐人:
父母姓名 联系电话 职务 学历 工作单位
父:
母:
身份证(父):
身份证(母):
家庭地址:
住宅电话:
是否上过其他早教机构:
主要接送者电话:
幼儿个性特点:
家长特点:
幼儿园每次组织的亲子活动:
幼儿健康调查: 请如实填写,以便班级老师更好的照顾幼儿,如因已有病史不行使告知义务,在园造成一切事故后果自负。 家长签名:
重大病史:

(先天性遗传性疾病、心脏、神经、自闭症等)

曾患病症 常患病症
水痘 关节脱臼
白喉 扁桃腺炎
百日咳 感冒、腹泻
麻疹 发烧抽筋
外伤手术 过敏症
其它(癫痫、哮喘等症):
宝宝近期5寸照片上传:
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