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徐州市第一实验幼儿园新生入园申请表
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母:
身份证(父):
身份证(母):
家庭地址:
住宅电话:
是否上过其他早教机构:
有
无
主要接送者电话:
幼儿个性特点:
家长特点:
幼儿园每次组织的亲子活动:
全参加
选择性参加
不参加
幼儿健康调查:
请如实填写,以便班级老师更好的照顾幼儿,如因已有病史不行使告知义务,在园造成一切事故后果自负。 家长签名:
重大病史:
(先天性遗传性疾病、心脏、神经、自闭症等)
曾患病症
有
无
常患病症
有
无
水痘
有
无
关节脱臼
有
无
白喉
有
无
扁桃腺炎
有
无
百日咳
有
无
感冒、腹泻
有
无
麻疹
有
无
发烧抽筋
有
无
外伤手术
有
无
过敏症
有
无
其它(癫痫、哮喘等症):
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